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  • 重磅图解丨我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施
  • 来源: 更新时间:2020-02-27 18:55:03 点击数:次 字体:【

  • 为整合生育保险和职工基本医疗保险基金及管理资源,强化基金共济能力和抵御风险能力,提升管理综合效能,南昌市人民政府办公厅印发了《南昌市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》自2020年1月1日起,生育保险和职工基本医疗保险合并实施。

    那么,合并后会给参保职工带来哪些影响呢?

    是不是以后没有生育待遇了?

    是不是就是五险变四险?

    面对大家的提问,我们一起来看看文件是怎么规定的吧!

    01

    XXX企业看到网上报道我市生育保险和职工医保合并实施了,于是认为以后没有生育保险了,就不需要缴纳生育保险费用了,他的理解对吗?

    答:这种理解是错误的,生育保险和职工医保是合并实施,不是“合并”。《南昌市人民政府办公厅关于印发南昌市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》(洪府厅发[2020]13号)明确了两险合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、基金共济”的原则,两险合并实施后,用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险时,同步参加生育保险,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一征缴。因此,生育保险作为一项单独险种仍将保留,“五险”不会变“四险”,两险合并实施后,用人单位缴纳的职工医保费中包含了生育保险费。


    02

    缴费比例会提高吗?两险合并实施后,XX单位提出这样的问题。


    答:缴费比例不变。两险合并实施后,新的职工医保缴费比例为合并实施前的生育保险缴费比例与职工医保缴费比例之和,缴费比例为8.5%,其中单位部分为6.5%,在职职工个人部分为2%,个人缴费部分由用人单位代扣代缴。


    03

    机关事业单位职工和灵活就业人员生育有报销了。

    答:这次两险合并实施将机关事业单位职工和灵活就业人员纳入了生育保险保障范围。机关事业单位和灵活就业人员及时足额缴纳了职工医保费后,即可按规定享受生育保险待遇。


    04

    小李是刚从学校毕业参加工作的男青年。他认为自己是男性,没有必要参加生育保险,希望单位不给他缴纳生育保险。

    答:不可以。用人单位有为所有职工参加生育保险的法定义务。《社会保险法》第五十三条规定“职工应当参加生育保险,由用人单位按国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费”。这项制度建立以来,对维护女职工生育保障权益,促进妇女公平就业,均衡用人单位负担发挥了重要作用。

    05

    小杜4月份就要生宝宝了,她想“单位一直在交生育保险费用,我这次生宝宝能报销多少钱呢?”

    答:小杜能享受的生育保险待遇包括生育费用和生育津贴。
    1)生育费用是指因生育发生的医疗费用,含从怀孕至分娩住院期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等费用以及生育出院后3个月内因生育引起的疾病的医疗费用
    符合规定的生育住院医疗费用,按职工基本医疗保险的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等有关规定执行;
    符合规定的生育门诊医疗费用,以生育或实施计划生育的完整医疗过程为一个周期,一个周期内最高支付限额为800元,超过限额的部分由个人自费。符合规定的门诊生育医疗费用的报销比例执行职工基本医疗保险门诊特殊慢性病报销比例。
    2)生育津贴是指参保女职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。
    生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴支付期限按以下标准:
    ①符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育,正常分娩的,享受一百五十八天生育津贴;
    ②难产或实施剖宫产手术分娩的,增加十五天生育津贴;
    ③生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加十五天生育津贴。


    06

    大刘在XX企业工作,媳妇在家待业,生宝宝发生的医疗费用能报销吗?

    答:能报销。用人单位及其在职职工和灵活就业人员自参保缴费三十日后,男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇;男职工未就业配偶参加城乡居民医保的,其生育医疗费用由职工基本医疗保险基金按规定支付。


    07

    小夏婚后一直没怀孕,想通过试管婴儿生个宝宝,能报销吗?

    答:根据《南昌市人民政府办公厅关于印发南昌市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》(洪府厅发[2020]13号)规定,以下项目不纳入生育医疗费用范围:
    1)人工授精、试管婴儿等辅助生育项目;
    2)不育(孕)症、性功能障碍的治疗项目;
    3)按规定免费的计划生育技术服务项目;
    4)各种科研性、临床验证性的生育医疗项目;
    5)因生育医疗事故发生的医疗费用。
    因此,小夏因试管婴儿发生的医疗费用不能报销。


    08

    生育待遇享受时限前两天小赵意外流产了,能享受生育保险待遇吗?

    答:两险合并实施后,自参保缴费三十日后,女职工和男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇;连续缴费满一年以上(含合并实施前的生育保险缴费时限)且进行生育或实施计划生育时处于正常缴费状态的,享受生育津贴待遇。只要小赵符合规定即可享受相应的生育保险待遇。


    09

    小宋是XXX机关的工作人员,原来生第一胎时没有生育保险,产假期间由单位发工资。这次怀了二胎,听说机关事业单位也纳入了生育保险保障范围,认为既可以得到单位的工资,又可以得到医保的生育津贴了。

    答:这种想法是错误的,参保人不能同时享受工资待遇和生育津贴。根据文件规定,生育津贴由医疗保险经办机构按照规定拨付给用人单位,灵活就业人员直接发放给个人。用人单位按规定发放工资且工资标准高于或等于生育津贴计发标准的,职工不再领取生育津贴;用人单位按规定发放工资但工资标准低于生育津贴计发标准的,差额部分由用人单位予以补足;用人单位未按照规定发放工资的,生育津贴由用人单位发放给职工个人,不得截留挪用。


    10

    小刘是上个月从九江调到南昌工作的,现在怀了孕,听说生育津贴要缴费满一年以上才能发放,自己到南昌工作还没满一年,能享受生育津贴吗?

    答:不用担心。按照规定,在江西省范围内女职工连续缴费满一年以上(含合并实施前的生育保险缴费时限)且进行生育或实施计划生育时处于正常缴费状态的,享受生育津贴待遇。因此,只要小刘在九江和南昌缴纳生育保险费满足连续缴费满一年以上且一直处于正常缴费状态,即可享受生育津贴。


    11

    小芳原来在XXX单位工作,已连续缴纳生育保险费3年,后从单位辞职半年,现在要生宝宝,认为原来缴纳了生育保险费,应能享受生育保险待遇。

    答:用人单位或灵活就业人员欠缴职工基本医疗保险费或中断医疗保险关系3个月以上足额补缴的,30日后享受生育医疗费用待遇,续保当月起连续缴费满1年以上,享受生育津贴待遇;中断或欠缴期间不享受生育保险待遇。因此,小芳需满足上述条件后,才可享受相应的生育保险待遇。


    12

    小王怀孕五个月了,原来听单位说生育需要备案,该如何备案?

    答:今后生育保险不需备案了。按照省市深入推进生育保险领域“放管服”改革要求,我市取消了职工享受生育医疗待遇前需到经办机构申请备案手续,只需在定点就诊医院填写《南昌市生育保险待遇审核表》,就可以使用社会保障卡对在定点就诊医院发生的生育医疗费用进行刷卡即时结算。