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  • 江西省异地就医登记备案表
  • 来源: 更新时间:2020-10-12 16:05:28 点击数:次 字体:【

  • 江西省异地就医登记备案表.xlsx


    表12 备案编号:  
    江西省异地就医登记备案表  
    姓 名
    性 别
    险种 □职工医保  
    □城乡居民医保  
    人员类别 □异地安置退休人员 登记类别 □新增

    □变更
     
    □异地长期居住人员  
    □常驻异地工作人员  
    □异地转诊人员  
    □其他:  
    工作单位
     
    身份证件号码
     
    参保地
    联系地址

    就医地联系地址
     
    联系电话1
    联系电话2
     
    转往省
    地区
    县(区)
     
    (市、区) (市、州)  
    门诊慢特病定点医疗机构
    (异地安置退休、异地长期居住、常住异地工作填写)

     
    温馨提示

        1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

        2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。  
         3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医,备案到就医省份即可。  
         4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。  
         5.异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作备案生效后停止参保人在参保地就医购药刷卡结算,异地备案期间原则上非客观原因一年内不能变更(取消)异地备案。  
    □本人
    □被委托人
       签名

    填表日期
     
    经办机构: 联系电话: 经办人: 经办日期: