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  • 江西省医疗保险特药使用申请及评估表
  • 来源: 更新时间:2020-10-12 16:09:46 点击数:次 字体:【

  • 江西省医疗保险特药使用申请及评估表.xlsx


    表14                
    江西省医疗保险特药使用申请及评估表    
    姓 名
    身份证号
    联系电话
       
    人员类别  □ 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员    
    参保属地 市 区(县) 工作单位
       
    疾病诊断
    确诊时间 年 月 日    
    特药定点医疗机构
    特药定点药店
       
    特药名称 通用名
    商品名
       
    备案类型 □申请特药待遇 □终止特药待遇    
    特药责任医师意见  申请(终止)依据:    

       

       
    以下申请时填写    
    当前治疗方案:    

       
    当前特药治疗方案属于: □辅助 □一线 □二线 □三级及以上    

       
    特药用法用量:    
                                 责任医师签章:    
                                               年 月 日  
    申请人 申请人签名: 年 月 日    
    确认签名    
    特药定点医疗机构医保管理部门意见
       
             
       
                                   医院医保管理部门盖章:    
                                         年 月 日    
                     
    注: 1.本表一式二份,特药定点医药机构、参保患者各持一份。其中,特药首次申请由参保患者将
           本表一份交特药定点医院医保管理部门;参保人员每次购药需将本表一份交特药刷卡结算机
           构。如院外购药的需一式三份,定点医院、定点药店和患者各一份。
       
         2.首次申请需提供的材料:身份证、疾病证明书原件、相关医疗文书(基因检测、病理诊断、
           影像报告、门诊病历、出院小结)等材料。