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  • 江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表
  • 来源: 更新时间:2020-10-12 16:11:51 点击数:次 字体:【

  • 江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表.xlsx


    表15        
    江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表
    姓名
    身份证号
    参保类型    □ 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员
    参保单位
    联系电话
      就诊定点医疗机构

      现居住详细地址
    意外伤害情况(由参保人或家属如实详细填写意外伤害发生时间、地点及原因,可另附页)
                   








                                          说明人: (与参保人关系为: )

                                                年 月 日
    承 诺
    一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任,无第三方责任。
        □2、本次意外伤害存在第三方责任。

    二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效,无虚假、伪造等行为,且
        愿意承担由此引发的一切法律责任。

    三、本次意外伤害非工伤事故。

                                           承诺人: (与参保人关系: )

                                                       年 月 日

    医保经办机构(第三方机构)核实意见:□经核实,不存在第三方责任,可直接结算
                                      □经核实,存在第三方责任,不予直接结算
                                      □暂时无法完成核实,不予直接结算
                            
                                                   经办人:
                                                 (经办机构业务章)

                                                         年 月 日
    注:1、本备案表一式三份,由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
        2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全,请如实填写。
        3、不予直接结算的意外伤害医疗费用,如符合医保支付政策,按参保地零星报销相关规定办理。